Fiche préparatoire au Bilan Ayurvédique

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Prénom

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Adresse ligne 1

Ville

Code postal

Pays

Votre Cheval (s’il a déjà fait un bilan ou s’il va le faire)

Raison de la consultation

Antécédents médicaux (depuis l’enfance) et traitements actuels

Opérations

Maladies chroniques

Maladies particulières passées ou actuelles

Suivez-vous actuellement un traitement médical ou phyto, si oui lequel et pourquoi

Retour à l’enfance

Description rapide de votre naissance/enfance/adolescence

Caractéristiques physiques/immunitaire

Joindre 2 photos de vous : une de face et une de dos.

Choisir les 2 images

Taille (en centimètres)

Poids (en kilogrammes)

Qualité de la peau

Qualité des cheveux

Qualité des ongles

Musculature

Qualités des os/articulations

Circulation

Vous êtes plutôt

Votre immunité est plutôt

En cas de maladies les symptômes sont

Pratiquez-vous un sport ? si oui lequel, à quelle fréquence, depuis combien de temps ?

Comment étiez-vous physiquement enfant/adolescent ? Avez-vous connu de grandes variations physiques ou vécu des évènements particuliers (accident etc) ?

Sphère gynécologique

Grossesse en cours ?

Oui

Non

Nombre de semaines d’aménorrhée :

Avez-vous des enfants si oui date des accouchements

Avez-vous des symptômes particuliers durant votre cycle (ovulation, règles…) :

Zone de texte

Êtes-vous en préménopause/ménopause :

À quel âge sont apparus les premières menstruations ?

Si vous avez eu des grossesses, ont-elles été faciles ?

Autres informations utiles ?

Conditions de vie & activités

Vous vivez dans un climat

Précisez le climat

Vous vivez en ville, à la campagne, à la mer, en maison, en appartement, autres :

Depuis combien de temps vivez-vous dans ce lieu ?

Vous vivez avec un conjoint/e, des enfants :

Décrivez brièvement votre travail et votre rapport à votre travail, depuis combien de temps vous exercez ce métier et si vous en avez régulièrement changé :

Décrivez brièvement votre journée-type depuis le réveil

Vous êtes plus sensible

Combien de fois par semaine faites-vous du sport ?

Quelles sont ses activités préférées ?

Alimentation

Comment décririez-vous votre rapport à la nourriture ?

Quel était votre rapport à la nourriture durant l’enfance et l’adolescence ? Aviez-vous des problèmes de poids, des allergies, refusiez-vous certains aliments etc…

Décrivez vos habitudes alimentaires (indiquez si différent le weekend)

Matin

Midi

Goûter

Soir

Autres

Tabac, alcool

Vous préférez le sucré, le salé, l’acide, l’amer, l’astringent, le piquant ?

Digestion

Vous digérez

Organe sensible au niveau du système digestif

Vous avez tendance à

Vous avez plutôt tendance

Au réveil, avant de boire ou manger, regardez votre langue et notez si vous observez des signes particuliers : zone enflée, rouge, blanche, dépôt sur la langue, etc. faites cette observation plusieurs jours, en fonction de ce que vous mangez le soir.

Elimination

Transpiration

Vous transpirez

Votre transpiration est

Urine

Décrivez vos urines

Vous levez-vous la nuit pour aller aux toilettes ?

Selles

Décrivez vos selles

Constatez-vous des changements selon périodes/saisons/évènements si oui lesquels :

Enfant, aviez-vous tendance à la constipation, la diarrhée, aux douleurs au ventre ou autres ?

Sommeil

Décrivez votre sommeil et votre rythme

Comment étiez-vous enfant/adolescent

Comportement/ Emotionnel/énergie

Quel est selon votre trait de caractère dominant ? Vos qualités ? Vos « défauts » ? Vos émotions dominantes ?

Comment vous décririez-vous enfant au niveau émotionnel et en lien avec les autres ?

Avez-vous vécu des évènements ayant « changé » votre caractère, votre rapport aux autres ou/et à vous-mêmes ?

En cas de dispute vous avez tendance à : fuir la dispute, attaquer et vous mettre en colère, vous murez dans le silence ?

En cas de dispute vous avez tendance à

Vous êtes

Votre énergie est en baisse

Vous avez tendance à être en déséquilibre (physique, émotionnel…) plutôt :

Avez-vous vécu un évènement marquant qui a pu impacter votre équilibre physique ou émotionnel ?

Si vous deviez vous associer à un ou deux éléments : éther, vent, feu, eau, terre